診療予約

初診の方には問診票のご記入をお願いしております。来院前に下段の問診票フォームより送信いただけますと診療開始までの時間短縮にもつながりますので予約フォームの送信が終わりましたら是非ご活用ください。

お名前 (必須)
メールアドレス (必須)
電話番号 (必須)
年齢 (必須)
住所 (必須)
希望日時 (必須) 第1希望
第2希望
第3希望

  • 上記ご要望の日時を、当院で確認した後、 電話にてご連絡差し上げます。
    電話に出られない時間がある方は都合の良い時間帯を下記メッセージ本文にお書きください。
  • 3日以上のゆとりをもってご送信ください。
主訴 (必須)
メッセージ本文 (必須)

問診票

診療のご予約ありがとうございました。
初診の方には問診票のご記入をお願いしております。来院してからのご記入も可能ですが、来院前に下記フォームより送信いただけますと診療開始までの時間短縮にもつながりますので是非ご活用ください。
なお、治療と予防プログラムを立案する上で皆様の生活状況をお伺いしており、*は入力必須項目となっています。ご理解とご協力を頂きますようよろしくお願い申し上げます。

項目を記入して最後に送信ボタンを押してください。*は入力必須項目です。

お名前*
フリガナ*
性別*

生年月日*
年齢*
未婚既婚
お子さんの人数

郵便番号*
ご住所*

メールアドレス*

電話番号1*
電話番号2

ご勤務先
職種*

当院におみえになったのは*(複数回答可)
知人の紹介家族の紹介インターネット(当院ホームページ)をみてインターネット(当院ホームページ以外のサイト)をみて家が近いから職場が近いからその他
(知人・ご家族の紹介者名:
当院に来院された理由*(複数回答可)
メインテナンスを受けたい歯が痛い歯がしみる歯茎が腫れた歯茎から血が出る顎が痛い歯並びが気になる入れ歯が悪いその他
(その他:
現在治療中または過去にかかった病気はありますか?*(複数回答可)
なし心臓病脳血管障害骨粗鬆症ぜんそく自己免疫疾患高血圧糖尿病A型肝炎B型肝炎C型肝炎アレルギーその他
(アレルギー:
(その他:
(かかりつけ医院名:
(主治医:
現在使用している薬(内服薬、注射など)はありますか?*
なしある
(薬品名:
薬の副作用が出たことはありますか?*
なしある
(薬品名:
過去に歯科治療を受けて何か異常はありましたか?*(複数回答可)
なし麻酔が効かなかった気分が悪くなった血が止まらなかったその他
(その他:
歯科治療の麻酔で何か異常があったことはありましたか?*
なしある
(あると答えた方:
妊娠している、あるいは妊娠の可能性はありますか?*
なしありしているかもしれない
妊娠:ヶ月(出産予定日:

【安心して治療を受けていただくために、あなたのお考えについてお聞かせください】

1.あなたはこれまでにどのくらい歯医者へ通い、どのくらい治療をした歯がありますか?*
<通院頻度>
頻繁に通っていた全然通っていない痛い時だけ通っているメインテナンスを受けている
<治療箇所>
多いまぁまぁ多い割と少ない少ないほとんどない
2.診療のご希望をお聞かせください*
全体的なお口の検査を 受けたい受けたくない
メインテナンスを持続して 受けたい受けたくない
3.保険診療は制限治療です。健康維持のための治療(保険外診療)はご希望されますか?*
保険診療を希望保険外診療の説明を受けてから選択したい保険外診療を希望
4.ご希望があればお聞かせください(来院できる曜日、時間等の希望もこちらに記入ください)