当院におみえになったのは*（複数回答可）

知人の紹介家族の紹介インターネット（当院ホームページ）をみてインターネット（当院ホームページ以外のサイト）をみて家が近いから職場が近いからその他
（知人・ご家族の紹介者名：）

当院に来院された理由*（複数回答可）

メインテナンスを受けたい歯が痛い歯がしみる歯茎が腫れた歯茎から血が出る顎が痛い歯並びが気になる入れ歯が悪いその他
（その他：）

現在治療中または過去にかかった病気はありますか？*（複数回答可）

なし心臓病脳血管障害骨粗鬆症ぜんそく自己免疫疾患高血圧糖尿病A型肝炎B型肝炎C型肝炎アレルギーその他
（アレルギー：）
（その他：）
（かかりつけ医院名：）
（主治医：）

現在使用している薬（内服薬、注射など）はありますか？*

なしある
（薬品名：）

薬の副作用が出たことはありますか？*

なしある
（薬品名：）

過去に歯科治療を受けて何か異常はありましたか？*（複数回答可）

なし麻酔が効かなかった気分が悪くなった血が止まらなかったその他
（その他：）

歯科治療の麻酔で何か異常があったことはありましたか？*

なしある
（あると答えた方：）

喫煙習慣はありますか？*

なしあり過去にあり

妊娠している、あるいは妊娠の可能性はありますか？*

なしありしているかもしれない
妊娠：ヶ月（出産予定日：年　月　日）

【安心して治療を受けていただくために、あなたのお考えについてお聞かせください】

1.あなたはこれまでにどのくらい歯医者へ通い、どのくらい治療をした歯がありますか？*

＜通院頻度＞
頻繁に通っていた全然通っていない痛い時だけ通っているメインテナンスを受けている

＜治療箇所＞
多いまぁまぁ多い割と少ない少ないほとんどない

2.診療のご希望をお聞かせください*

全体的なお口の検査を 受けたい受けたくない
メインテナンスを持続して 受けたい受けたくない

3.保険診療は制限治療です。健康維持のための治療（保険外診療）はご希望されますか？*

保険診療を希望保険外診療の説明を受けてから選択したい保険外診療を希望

4.矯正治療に関して*

治療を受けたことがある治療を受けたい説明を聞きたい興味はない

5.フッ素に関して*

＜家庭にて＞
・歯磨き粉を使いますか？A.はいB.いいえ

＜歯科医院にて＞
・定期的なフッ素塗布を受けていますか？
A.はいB.いいえC.わからない

6.ご希望があればお聞かせください（来院できる曜日、時間等の希望もこちらに記入ください）

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